Contact Form

お問い合わせフォーム

お問い合わせ
以下のフォームの項目に入力し、「個人情報の利用について同意して送信」ボタンをクリックしてください。
一般の方でご購入希望の方は、薬局・薬店一覧をご覧下さい。
<お願い> 本フォームからの当社へのセールス目的でのお問い合わせはご遠慮ください。

    必須 区分
    必須 お問い合わせの種類
    任意 ご希望の内容について
          複数選択可
    任意 所属名
          医療機関名、法人名を
          入力してください。
    任意 役職
    必須 お名前
    必須 住所 〒  -

    都道府県

    市区町村〜番地

    必須 メールアドレス
    必須 電話番号
    任意 自由記入欄

    個人情報の利用について、弊社Webサイトの「プライバシーポリシー」を必ずご確認ください。

    • 土日祝日、年末年始、夏期休暇期間などにつきましては、翌営業日以降の対応となりますので、ご了承ください。
    • メールアドレス、電話番号の記入に誤りがありますと、当社よりご連絡ができない場合がございますので、ご注意ください。
    • 万が一、当社からのご案内が無い場合は、お手数ですが、下記電話番号までお問い合わせください。

    お電話でのお問い合わせ